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Cólicos biliares, hepáticos y cálculos de vesícula
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Enfermedades en huesos/músculos
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Hernia discal
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Reumatismo
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Artrosis
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Osteoporosis
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Lesiones de rodilla y menisco
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Enfermedades neurológicas
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Epilepsia
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Meningitis
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Depresión
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Otras enfermedades nerviosas
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Enfermedades respiratorias
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Asma
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Bronquitis crónica
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Neumonia
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Tuberculosis
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Hipertensión arterial
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Tumores
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Enfermedades o defectos oftalmológicos
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Enfermedades o defectos de la nariz
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¿Sufre o ha sufrido enfermedades que no han sido mencionadas?
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Sufre o ha sufrido lesiones que supongan un desorden físico
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¿Le suponen alguna limitación en su vida cotidiana (minusvalía, etc.)?
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¿Con qué consecuencias?
Consumo de tabaco
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Clase de tabaco (cigarrillos/puros/pipa) y cantidad diaria
¿Toma medicamentos?
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Indique tipo y causas
¿Toma alguna droga?
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Indique el tipo
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
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No
¿Con qué secuelas?
Intervenciones quirúrgicas en el pasado
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No
Indique fecha, diagnóstico y secuelas
¿Se ha sometido a algún test del Virus de Inmunodeficiencia Humana V.I.H?
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Sí
No
Indique fecha
¿Ha ido al médico en los últimos seis meses?
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¿Por qué motivo?
¿Está pendiente de efectuarse algún estudio diagnóstico o tratamiento concreto?
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