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Verdauungserkrankungen
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Zwerchfellbruch, Leistenbruch, usw
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Endokrine Erkrankungen
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Diabetes
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Gicht
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Urogeniatale Erkrankungen
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Nierenkoliken (Steine)
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Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter und/oder Eierstöcke)
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Niereninsuffizienz
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Lebererkrankungen
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Hepatitis
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Zirrhose
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Gallenkoliken, Leberkoliken u. Gallensteine
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Erkrankungen der Knochen/Muskeln
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Bandscheibenvorfall
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Rheumatismus
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Arthrose
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Osteoporose
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Verletzungen am Knie und Meniskus
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Ja
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Neurologische Erkrankungen
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Gehirnembolie/-thrombose
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Epilepsie
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Hirnhautentzündung
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Ja
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Paralyse
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Ja
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Depressionen
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Sonstige Nervenerkrankungen
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Erkrankungen der Atemwege
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Asthma
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Chronische Bronchitis
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Lungenentzündung
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Tuberkulose
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Bluthochdruck
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Wenn ja, Datum und Art der Behandlung
Tumore
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Augenerkrankungen bzw. Sehstörungen
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Erkrankungen bzw. Störungen der Nase
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Leiden oder litten Sie unter Krankheiten die hier nicht aufgführt sind
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Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Leiden Sie an oder erlitten Sie körperliche Störungen bzw. Verletzungen mit Nachwirkungen
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Ja
Nein
Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung
Sind die Krankheiten (Gebrechen usw.) mit Auswirkungen, Einschränkungen verbunden
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Wenn ja, welche
Geben Sie den jeweiligen Konsum an
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Welche Art von Tabak (Zigarretten/Zigarre/Pfeife), Stückzahl pro Tag
Nehmen Sie Medikamente ein?
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Ja
Nein
Bitte geben Sie die Art und die Gründe an
Nehmen Sie Drogen?
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Ja
Nein
Bitte geben Sie die Art an
Haben Sie jemals eine Verletzung oder einen Unfall erlitten?
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Ja
Nein
Mit welchen Folgeerscheinungen?
Hatten Sie in der Vergangenheit schon einen chirugischen Eingriff?
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Ja
Nein
Bitte geben Sie Datum, Diagnose und Folgen des Eingriffs an
Haben Sie einen HIV Test machen lassen?
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Ja
Nein
Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Arzt aufgesucht?
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Aus welchem Grund?
Steht Ihnen eine Untersuchung mit Diagnose oder eine Behandlung bevor?
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