Krankenversicherung

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beide Tarife

Fragen zum Gesundheitszustand

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Allergien *

Nein

Wenn ja, welche Allergien, Art der Behandlung und Datum

Herz- und Gefäßerkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Infarkt *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Angina pectoris *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Krampfadern *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Hauterkrankung *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Verdauungserkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Geschwür im Magen/Zwölffingerdarm *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Zwerchfellbruch, Leistenbruch, usw *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Endokrine Erkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Diabetes *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Kropf *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Gicht *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Urogeniatale Erkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Nierenkoliken (Steine) *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter und/oder Eierstöcke) *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Niereninsuffizienz *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Lebererkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Hepatitis *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Zirrhose *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Gallenkoliken, Leberkoliken u. Gallensteine *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Erkrankungen der Knochen/Muskeln *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Bandscheibenvorfall *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Rheumatismus *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Arthrose *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Osteoporose *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Verletzungen am Knie und Meniskus *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Neurologische Erkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Gehirnembolie/-thrombose *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Epilepsie *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Hirnhautentzündung *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Paralyse *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Depressionen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Sonstige Nervenerkrankungen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Erkrankungen der Atemwege *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Asthma *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Chronische Bronchitis *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Lungenentzündung *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Tuberkulose *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Bluthochdruck *

Nein

Wenn ja, Datum und Art der Behandlung

Tumore *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Augenerkrankungen bzw. Sehstörungen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Erkrankungen bzw. Störungen der Nase *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Leiden oder litten Sie unter Krankheiten die hier nicht aufgführt sind *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Leiden Sie an oder erlitten Sie körperliche Störungen bzw. Verletzungen mit Nachwirkungen *

Nein

Wenn ja, Datum, Art der Erkrankung und Behandlung

Sind die Krankheiten (Gebrechen usw.) mit Auswirkungen, Einschränkungen verbunden *

Nein

Wenn ja, welche

Geben Sie den jeweiligen Konsum an *

Nein

Welche Art von Tabak (Zigarretten/Zigarre/Pfeife), Stückzahl pro Tag

Nehmen Sie Medikamente ein? *

Nein

Bitte geben Sie die Art und die Gründe an

Nehmen Sie Drogen? *

Nein

Bitte geben Sie die Art an

Haben Sie jemals eine Verletzung oder einen Unfall erlitten? *

Nein

Mit welchen Folgeerscheinungen?

Hatten Sie in der Vergangenheit schon einen chirugischen Eingriff? *

Nein

Bitte geben Sie Datum, Diagnose und Folgen des Eingriffs an

Haben Sie einen HIV Test machen lassen? *

Nein

Haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Arzt aufgesucht? *

Nein

Aus welchem Grund?

Steht Ihnen eine Untersuchung mit Diagnose oder eine Behandlung bevor? *

Nein

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